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Ipertensione in gravidanza?
 

I farmaci per ridurre la pressione arteriosa senza danneggiare il feto

L'ipertensione è una complicanza frequente della gravidanza, si verifica in circa 6-8% di tutte le gravidanze e rimane una delle cause più comuni di morte anche nei paesi più avanzati.  L’ipertensione transitoria (gestazionale) si definisce come esordio acuto di ipertensione in gravidanza quando la pressione arteriosa eccede i 140/90mmHg dopo 20 settimane di gestazione, che si risolve entro 10 giorni dal parto. Anche un’ipertensione cronica rimasta latente prima della gravidanza può manifestarsi durante la gravidanza. L’ipertensione cronica latente in gravidanza è associata ad un maggior rischio di morte endouterina, morte neonatale e altre complicanze fetali.
Vista la gravità e la complessità dei problemi legati all'ipertensione è fondamentale, durante la gravidanza, tenere la pressione sotto controllo: la sua misurazione viene sempre effettuata dal ginecologo durante la consueta visita mensile. Il suo valore, infatti, permette di conoscere immediatamente lo stato di salute del cuore e della circolazione sanguigna. Inoltre, aiuta a capire se il bambino riceve una quantità di ossigeno sufficiente per uno sviluppo corretto. Da ciò l’ importanza di misurarla frequentemente durante i nove mesi. Se i valori della pressione sono inferiori a 90 per la minima e 140 per la massima, va tutto bene e basterà ricontrollarli in occasione delle visite mensili. Se la pressione è troppo bassa non c’è da preoccuparsi.  È frequente, infatti, che si verifichi un calo durante i primi due o tre mesi di gravidanza, indice che i vasi sanguigni stano cominciando a dilatarsi, al fine di consentire un ottimale nutrimento e ossigenazione del feto. L’unica conseguenza può essere quella di sentirsi un po’ deboli.  Se la pressione è alta, invece, il medico deve intervenire subito: verificando che la futura mamma non fosse già ipertesa prima della gravidanza.  Andrà accertato, quindi, che non si tratti soltanto di un fenomeno passeggero: infatti, se il valore anomalo si limita unicamente all’aumento della massima, e non della minima, l’ipertensione può essere causata da uno stato di agitazione, magari dovuto proprio alla visita medica, oppure da uno stress momentaneo della futura mamma (l’ansia come qualsiasi altra emozione improvvisa, può facilmente modificare i parametri della pressione sanguigna) ed, in questo caso, si tratterà di un evento transitorio.  Si deve sempre tener conto di tutti i possibili fattori di rischio che potrebbero predisporre al disturbo. Fra i più comuni: i familiari ipertesi o che hanno avuto un ictus o un infarto; un tasso di colesterolo elevato nel sangue; fumare in maniera eccessiva; essere obese o comunque in sovrappeso; soffrire di diabete oppure di disfunzioni renali; aver sviluppato l’ipertensione nel corso di una precedente gravidanza.
I sintomi con cui, in genere, il disturbo si manifesta concretamente sono: capogiri, mal di testa e vista sfocata, improvviso e consistente aumento di peso, particolare irritabilità e senso di pesantezza allo stomaco. L’ipertensione si presenta di solito nei soggetti predisposti dopo la ventesima settimana di gravidanza e si risolve, fortunatamente, in maniera spontanea a pochi giorni o settimane di distanza dal momento del parto. La pressione deve essere monitorata perché può incidere sulla salute della mamma ma anche su quella del bambino.  Per la mamma, infatti l’ipertensione può portare ad un importante affaticamento del cuore e può causare anche gravi problemi vascolari. Con un costante innalzamento della pressione il rischio più grave è l’evoluzione in preeclampsia (pressione arteriosa sistolica superiore a 140mmHg e diastolica superiore 90mmHg, oppure come un aumento di 30 mmHg o 15 mmHg rispetto ai valori abituali della pressione sistolica e distolica); le donne con preeclampsia  presentano un aumentato rischio di complicazioni, quali distacco di placenta, insufficienza renale acuta, emorragia cerebrale, coagulazione intravascolare disseminata, edema polmonare, collasso cardiovircolatorio, inclusa l'eclampsia, ossia lo stadio avanzato di questo disordine, caratterizzato dalla comparsa di convulsioni; in questo caso all’aumento della pressione si associa la presenza di proteine nelle urine (protenuria >0.5g/die).  Il pericolo maggiore per il bambino è che la placenta non riesca più a provvedere in maniera sufficiente all’alimentazione e all’ossigenazione del feto. Il bambino, allora, non essendo più nutrito adeguatamente, può manifestare ritardi nella crescita e, in casi di grave sofferenza fetale, si deve anticipare il parto e può capitare anche di dover ricorrere al cesareo.
Nel caso dell'ipertensione gravidica lieve e moderata metildopa, labetalolo sono farmaci antiipertensivi orali accettabili a seconda delle situazioni. La metildopa (Aldomet) è il farmaco di prima scelta per il controllo dell'ipertensione in gravidanza specie negli Stati Uniti e nel Regno Unito, esistono numerosi dati sul profilo di sicurezza per la madre e il feto, infatti la metildopa non altera l'attività cardiaca materna o il flusso sanguigno uterino e renale; dopo una lunga esperienza d'uso  e sulla base dei dati disponibili la metildopa non sembra teratogena né sono stati riportati casi di tossicità fetale o neonatale. La metildopa sembra dunque un farmaco sicuro anche nella prima fase della gravidanza,  occorre comunque prestare attenzione a non interrompere improvvisamente il trattamento, l'eventuale sospensione potrebbe generare ipertensione riflessa. Per quanto riguarda il labetalolo i dati sulla sicurezza in gravidanza non sono confermati come per la metildopa, e quindi questo farmaco andrebbe considerato come seconda scelta per donne gravide con ipertensione cronica che necessitino di una terapia a lungo termine e soprattutto deve essere evitato nella prima fase della gravidanza in quanto può provocare un ritardo di crescita fetale.  Il labetalolo, come in effetti tutti i farmaci beta-bloccanti, dovrebbero essere utilizzati durante il primo trimestre di gravidanza solo se i benefici prevedibili superano i rischi potenziali; vanno, comunque,  tenute presenti le possibili conseguenze a carico del feto e del neonato:  raramente è stata segnalata sofferenza perinatale e neonatale (bradicardia, ipotensione, depressione respiratoria, ipoglicemia, ipotermia); in alcuni casi questi sintomi si sono manifestati a distanza di uno o due giorni dalla nascita.  Per quanto riguarda i diuretici (idroclortiazide), questi sembrano essere utili per ridurre i rischi di preeclampsia e soprattutto sono sicuri ed efficaci se utilizzati a bassi dosaggi.
Sicuramente non utilizzabili in caso di ipertensione gravidica gli ACE-inibitori, ovvero farmaci come captopril (Acepress), quinapril (Acequin), questi farmaci, soprattutto se assunti durante la prima fase della gravidanza possono essere teratogeni e se assunti nell'ultima fase della gravidanza possono causare effetti avversi sull'equilibrio cardiovascolare e renale del feto con ipotensione fetale e oligoidramnios ovvero presenza di poco liquido amniotico (meno 300ml).
Nei casi di ipertensione grave, l'approccio migliore consiste nella somministrazione endovenosa di idralazina , i suoi vantaggi includono mancanza di effetti avversi sulla circolazione fetale, lunga esperienza col farmaco in ambiente ospedaliero. Occorre comunque ricordare che anche l'idralazina presenta svantaggi: aumento degli enzimi epatici e riduzione delle piastrine, distruzione dei globuli rossi, ipertensione materna e rallentamento del ritmo cardiaco fetale. 
Tuttavia, poiché i farmaci antiipertensivi possono attraversare la placenta ed avere effetti avversi sul feto, qualsiasi trattamento va attentamente valutato; nel decidere di effettuare una terapia antiipertensiva è consigliabile seguire i seguenti principi:

  • quando possibile evitare i farmaci durante il primo trimestre di gravidanza

  • preferire la monoterapia con farmaci più vecchi e familiari

  • monitorare strettamente il feto di una madre ipertesa, specialmente quando la madre è sottoposta a terapia antiipertensiva

  • considerare sempre i potenziali effetti a lungo termine della terapia.

 

Data di pubblicazione: 14/02/2005


Bibliografia:

  • sito farmacovigilanza.org "Gravidanza: farmaci per l'ipertensione e loro sicurezza"

  • sito farmacovigilanza.org "Antiipertensivi in gravidanza"

  • sito pnlg.it "Screening per la preeclampsia"

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