Gli operatori sanitari sono esposti al rischio di infettarsi con l'HIV durante una manovra  su un paziente sieropositivo. C' è comunque una finestra di tempo per attuare una profilassi con antivirali per ridurre il rischio in caso di esposizione accidentale. In una recente ricerca è emerso che tra i casi di infezione da HIV occupazionale documentata, gli infermieri rappresentano il 53%, seguiti dai laboratoristi (21%), dai medici (9%) e dagli ausiliari (5%). Nell'insieme, le prassi che espongono gli operatori ad un rischio maggiore sono il prelievo di sangue e l'esecuzione di manovre invasive. La maggior parte degli incidenti si è verificata in corsia (58%)ed in sala operatoria (13%). Nel caso degli ausiliari si tratta prevalentemente di esposizioni accidentali occorse durante la manipolazione dei sacchi dei rifiuti o degli stracci utilizzati per la pulizia degli ambienti; nel caso di medici ed infermieri esposizioni si sono verificate principalmente durante l'assistenza al malato.
Un'appropriata gestione degli incidenti occupazionali costituisce un elemento importante della sicurezza sul luogo di lavoro. In particolare, nella questione dell'esposizione professionale ad HIV negli operatori sanitari entrano in gioco aspetti clinici, emotivi, legali e sociali che fanno del counselling post-esposizione un intervento particolarmente delicato per il quale è necessaria una specifica professionalità. E' peraltro importante che per l’infezione causata dal virus dell’immunodeficienza umana (HIV) non vi è possibilità di guarigione; tuttavia, alcuni farmaci sono in grado di rallentare o bloccare la progressione della malattia. I farmaci per l’infezione da HIV sono tossici, ma aumentano l’aspettativa di vita. Il trattamento dovrebbe essere iniziato solo sotto il controllo di esperti nell’utilizzo di tali farmaci. La terapia antiretrovirale ha lo scopo di ridurre il più possibile e per il più lungo tempo possibile la carica virale plasmatica; dovrebbe essere iniziata prima che si instauri un danno irreversibile del sistema immunitario. La necessità di un trattamento farmacologico precoce dovrebbe, comunque, essere valutata alla luce della comparsa possibile di fenomeni tossici iatrogeni. Sono indispensabili l’impegno a seguire il trattamento e una stretta aderenza per molti anni; lo schema terapeutico scelto deve tener conto della convenienza economica e della tollerabilità da parte del paziente. Lo sviluppo di resistenze alla terapia è ridotto dall’utilizzo di combinazioni di farmaci; queste associazioni dovrebbero avere attività sinergica o additiva, mentre gli effetti tossici non si dovrebbero sommare. Dopo un'esposizione accidentale a materiale contaminato con l’HIV può essere opportuno praticare un trattamento con farmaci antiretrovirali. In tale circostanza dovrebbe essere richiesto subito l’intervento di un esperto. Sono disponibili linee guida nazionali sulla profilassi post esposizione nei lavoratori dell’area sanitaria; sono inoltre disponibili anche linee guida locali.

 Fattori che aumentano il rischio di infezione occupazionale:

L’associazione di due elementi determina le ragioni della post esposizione al virus e ne indirizza lo svolgimento. I due elementi sono l’esposizione ad alto rischio e la fonte ad alto rischio.

- Esposizione ad alto rischio

• Ferita profonda (spontaneamente sanguinante)

• Puntura con ago cavo utilizzato per prelievo

• Presenza di sangue in quantità visibile sulla superficie del presidio implicato nell’incidente

• Contaminazione congiuntivale massiva

• Qualsiasi esposizione ad HIV concentrato (laboratorio di ricerca)

- Fonte ad alto rischio

• Paziente in fase terminale per HIV

• Paziente con infezione acuta per HIV

• Paziente con valori ematici superiori a 30000/ml copie di HIV RNA

• Paziente con sospetta resistenza alla zidovudina o ad altro antiretrovirale

In primo luogo, in caso di puntura o taglio aumentare il sanguinamento della ferita e detergere con acqua e sapone, quindi procedere alla disinfezione accurata della ferita con clorossidante elettrolitico (tipo Amuchina al 5%), o con prodotto a base di PVPJ ( tipo Paniodine, Betadine) In caso di contatto con il cavo orale procedere a risciacqui con clorossidante elettrolitico (tipo Amuchina 5%), oppure con Acqua Ossigenata 10 vol. In caso di contatto con le congiuntive procedere ad abbondante risciacquo delle mucose con acqua o soluzione fisiologica.
I farmaci antiretrovirali per la profilassi sono scelti sulla base dell'efficacia e della potenziale tossicità. La potenziale efficacia nel ridurre il rischio di infezione sembra dipendere in maniera significativa dal tempo intercorso tra l’incidente e l’inizio della profilassi. Preferibilmente si deve perciò dare inizio alla profilassi:

• Entro 4 ore dall’evento

• Mai oltre le 24 ORE dall’evento

La zidovudina (Retrovir), inibitore nucleosidico della transcrittasi inversa, è stato il primo farmaco contro l’HIV; nella prevenzione dell’AIDS  è stata usata da sola a dosi alte ma oggi si preferisce somministrarla a dosaggi standard insieme ad altri farmaci. Altri inibitori nucleosidici della transcrittasi inversa oggi disponibili sono: abacavir (Kivexa), didanosina (Videx), emtricitabina (Emtriva), lamivudina (Epivir), stavudina (Zerit), tenofovir (Viread).
Atazanavir (Reyataz), indinavir (Crixivan), lopinavir (Keletra), nelfinavir (Viracept), ritonavir (Norvir) e saquinavir (Invirase) sono inibitori delle proteasi. Il ritonavir a basse dosi (in genere 100 mg 2 volte al giorno) aumenta l’efficacia di  indinavir, lopinavir e saquinavir incrementando l’emivita e la concentrazione plasmatica di questi farmaci pur non avendo, a queste dosi, un’attività antiretrovirale intrinseca. Di recente è stata introdotta in commercio un’associazione di lopinavir con un basso dosaggio di ritonavir. Gli inibitori delle proteasi sono metabolizzati dal citocromo P450 e sono potenzialmente in grado di dare interazioni farmacologiche significative.
Anche gli inibitori non nucleosidici della transcrittasi inversa, efavirenz e nevirapina, possono interferire con il metabolismo epatico di altri farmaci. La nevirapina è associata di frequente alla comparsa di rash cutaneo (compresa la sindrome di Stevens-Johnson) e talvolta a epatite fatale. Un rash cutaneo può comparire anche in corso di terapia con efavirenz, ma in genere è più modesto. Il trattamento con efavirenz è stato associato anche ad aumento del colesterolo plasmatico.
L’enfuvirtide inibisce l’ingresso dell’HIV nella cellula ospite ed è registrato anche in Italia per il controllo dell’infezione nei pazienti che non hanno risposto al trattamento con altri farmaci antiretrovirali; l’enfuvirtide va associato ad altri farmaci antiretrovirali potenzialmente attivi.
Le autorità regolatorie europee e l'AIFA non raccomandano l'uso combinato di didanosina e tonofovir, in particolare nei pazienti con alta carica virale e bassa conta di cellule CD4. Se si giudica strettamente necessario utilizzare questa combinazione, i pazienti devono essere accuratamente controllati per valutare l'efficacia della terapia e la comparsa di eventi avversi causati dalla didanosina. Concludendo embra che dopo l'esposizione di un operatore sanitario all'HIV occorre iniziare prontamente una profilassi antivirale della durata di almeno quattro settimane. Partendo dalla considerazione che la multiterapia si è dimostrata più efficace della terapia con singolo farmaco nell'AIDS, anche per la profilassi post esposizionale si consiglia si ricorrere a schemi con più antivirali.
 

Data di pubblicazione: 21/07/2007

Bibliografia: