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ruolo del farmacista nella prevenzione delle ADR e delle interazioni farmacologiche
Sempre più spesso con l'introduzione in commercio
di nuovi farmaci emerge la necessità di un monitoraggio attento delle terapie
dei pazienti durante il trattamento farmacologico. Monitoraggio che acquisisce
la sua importanza sia per i farmaci di nuova introduzione di cui è necessaria
una farmacovigilanza post-marketing ma anche per i farmaci da anni in commercio
in quanto le politerapie possono essere spesso associate all'insorgenza di
eventi avversi o interazioni farmacologiche. Il monitoraggio nel trattamento
farmacologico può avere diversi effetti quali una migliore selezione e dosaggio
della terapia farmacologica e un miglioramento dell'adesione del paziente alla
terapia.
Un classico esempio dell'importanza del monitoraggio delle terapie può essere
fatto nei pazienti in terapia antiipertensiva. E' stato verificato che la
mancata effettuazione del monitoraggio della funzione renale e degli elettroliti
è responsabile del 26% dei ricoveri ospedalieri farmaco correlati prevenibili. I
farmaci antiipertensivi sono generalmente ben tollerati ma è noto che possono
indurre una serie di ADR in particolare disturbi elettrolitici quali
iperpotassiemia, ipopotassiemia e iposodiemia.
Vediamo nel dettaglio i farmaci:
gli ACE-inibitori (captopril, enalapril,
lisinopril ...) sono responsabili del 10-38% dei casi di iperpotassiemia poichè
inducono uno stato di iperaldosteronismo primario o determinano una riduzione
dell'escrezione renale di potassio. L'eventuale associazione di ACE-inibitori e
altri farmaci che potrebbero alterare i livelli di otassiemia, quali i diuretici
risparmiatori di potassio, può aumentare ulteriormente il rischio di
iperpotassiemia. La comparsa di iperpotassiemia è più probabile nei pazienti
anziani, nei soggetti con compromissione della funzionalità renale e in quelli
con diabete mellito. I diuretici risparmiatori (amiloride, triamterene o
spironolattone) riducono la secrezione di potassio e sono stati associati al
4-19% dei casi di iperpotassiemia di grado moderato-grave;
i diuretici, specie se usati ad alti dosi sono
associati ad ipopotassiemia (considerata generalmente una riduzione delle
concentrazioni sieriche di potassio a valori inferiori a 3,5mmol/l). L'effetto è
particolarmente evidente in caso di aumentato apporto dietetico di sodio, nei
pazienti anziani e nelle prime due settimane di trattamento;
i diuretici tiazidici (idroclortiazide) sono
associati ad iposodiemia (riduzione delle concentrazione sieriche di sodio
a valori inferiori a 135mmol/l) specie nelle donne anziane ed entro le prime due
settimane di trattamento.
E' importante che i pazienti con una nuova
diagnosi di ipertensione, effettuino test biochimici della funzionalità renale e
il dosaggio degli elettroliti prima del trattamento, con un successivo
monitoraggio a una settimana e a un mese dall'inizio del trattamento, e a
intervalli periodici dopo ogni aggiustamento posologico. Questi controlli sono
finalizzati al controllo di rare cause secondarie dell'ipertensione mentre il
monitoraggio biochimico durante il trattamento serve a rilevare alterazioni
correlate ad ADR asintomatiche prima che abbiano causato effetti gravi o
permanenti. Il monitoraggio ha un ruolo particolarmente importante in caso di
ADR asintomatiche come ad esempio l'iperpotassiemia.
In un'analisi di dati provenienti dall'Health Maintenance Organitazion è stata
analizzata la percentuale di pazienti sottoposti a test di laboratorio. E'
emerso che circa un terzo dei pazienti (35%) non aveva effettuato alcun
monitoraggio della creatinina o del potassio entro un anno dall'inizio del
trattamento con un ACE-inibitore o un diuretico. Dai data base dei centri presi
in esame è stato valutato che nei pazienti nei quali veniva prescritta per la
prima volta una terapia antipertensiva, la percentuale di prescrizione non
erano accompagnate da un monitoraggio basale di laboratorio (definito come un
esame eseguito nei 180 giorni precedenti e nei 14 giorni successivi alla prima
prescrizione). In quasi il 40% dei pazienti ai quali erano stati prescritti
diuretici non era stato effettuato al basale il dosaggio della creatinina o del
potassio sierici. I risultati sono stati similari per quanto riguarda la
prescrizione degli ACE-inibitori (39%) e degli antagonisti dei recettori per l'angiotensina
II (34%).
Dunque il monitoraggio delle terapie farmacologiche è raccomandato al fine di
evitare danni al paziente; in uno studio clinico è stato dimostrato che i
pazienti con documentazione attestante il monitoraggio del potassio sierico
presentavano una probabilità significativamente minore di sviluppare
iperpotassiemia o eventi avversi associati a iperpotassiemia come ricoveri al
pronto soccorso, ospedalizzazione e morte.
E' stato interessante valutare il tipo di interventi utilizzati al fine di
migliorare il monitoraggio dei farmaci. Dai vari studi è emerso che gli
interventi comprendono sistemi di promemoria informatizzati per il monitoraggio
quando viene prescritto un farmaco e sistemi che identificano l'utilizzo di un
servizio di chiamate telefoniche automatiche e il coinvolgimento di un
farmacista clinico di reparto per contattare i pazienti che necessitano di
monitoraggio.
E però purtroppo vero che spesso nella pratica clinica non viene eseguito il
monitoraggio dei pazienti per le reazioni avverse da farmaci; i pazienti che
dovrebbero essere maggiormente sottoposti a monitoraggio sono gli
anziani e i soggetti con maggiori fattori di rischio visto che più studi hanno
dimostrato che il monitoraggio riduce il rischio di danni al paziente. Il
farmacista è una figura professionale qualificata di riferimento per il paziente
sempre disponibile a verificare interazioni tra farmaci in terapia, eventi
avversi non noti di nuovi farmaci, consigliare l'adatto monitoraggio della
terapia in corso.
Data di pubblicazione: 12/06/2010
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