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Effetti indesiderati da piante
 
Quale reazione indesiderata ha osservato? Quando?
Quanto è durata?   Cosa stava assumendo?

 Da quanto tempo?E quante volte al giorno?

Per quale disturbo?

 Il farmaco è stato prescritto? L'aveva già preso in passato? Ha mai avuto la stessa reazione?
si
no 		si
no 		si
no

Con quale medicinale?
Chi è il suo medico curante?(cognome, nome, indirizzo, telefono) Lo ha informato?
Come è stata curata la reazione? Altro:

Adesso la reazione è scomparsa:

si, completamente
si
non del tutto
no

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Data ultima modifica 12/07/2003 17.10.53
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